Nom en Majuscule
Prénom: en Minuscule
Date de naissance: jj / mm / année
Etudes suivies : Discipline
Niveau d'étude acquis
Niveau d'étude préparé ou profession
Adresse 1:
Adresse 2 (parents):
E-Mail
Téléphone: XX-XX-XX-XX-XX
Niveau de plongeur (acquis)
Niveau d'encadrement plongée: Sinon tapez NON
Avez vous le permis bateau: Précisez lequel ou NON
Avez vous le TIV: OUI ou NON
Avez vous le permis VHF: OUI ou NON
Avez vous un niveau en biologie de la fédé : Précisez lequel ou NON
Diplômes de secourisme : Précisez lequel ou NON
Votre équipement :
Votre voiture : Modèle (précisez le carburant) ou NON
Autres loisirs:
Vos observations, vos suggestions...
